Association médicale canadienne
Dre Rupa Patel

« Je crois qu’on devrait offrir à tous ces patients un essai de sevrage progressif, parce qu’ils pourraient se sentir beaucoup mieux, même s’ils ne le savent pas encore. »


Lorsque la Dre Rupa Patel s’est jointe à un cabinet de Kingston, en Ontario, en 2010, elle a dû relever le plus grand défi de sa carrière. Bon nombre des patients dont elle a hérité – de 30 à 40 personnes – prenaient des doses élevées d’opioïdes pour soulager des douleurs chroniques. 

« Je savais qu’un sevrage serait nécessaire, indique la Dre Patel. Je ne pouvais pas prescrire 1 000 mg de morphine pour des maux de dos. »

La Dre Patel avait une certaine expérience en sevrage des opioïdes chez les patients, par une réduction graduelle de la dose. Elle avait travaillé dans le nord de l’Ontario et traité des patients qui prenaient des opioïdes de façon prolongée, dont beaucoup avaient des antécédents de traumatismes. Elle savait que pour réussir le sevrage, elle devrait gagner la confiance de ses patients. 

Tout d’abord, elle a travaillé à l’établissement d’une « alliance thérapeutique » pour amener les patients à suivre cette approche de traitement, en leur parlant de leurs antécédents et des facteurs de stress dans leur vie. 

« Ils avaient besoin de savoir que je me souciais d’eux, explique-t-elle, et je voulais comprendre comment ils en étaient arrivés à ce point. Autrement, ce n’est qu’une lutte au sujet des opioïdes et des doses, et le médecin et son patient ne sont pas coéquipiers, mais plutôt adversaires. »

La Dre Patel a découvert que presque tous ses patients avaient vécu une enfance traumatisante ou avaient des antécédents de violence. Leur expérience, croyait-elle, était liée à leur perception accrue de la douleur et à leur désir d’avoir plus de médicaments pour l’apaiser. Ensemble, médecin et patients ont exploré ce lien.

La Dre Patel voulait aussi que les personnes dont elle s’occupait comprennent pourquoi la prise de doses élevées d’opioïdes peut être inefficace pour soulager la douleur et même présenter un risque pour la santé. 

Après leur consultation, certains patients sont rentrés chez eux jeter leurs stupéfiants dans les toilettes. Ils ont eu des symptômes de sevrage brutal, mais en moins de deux semaines, ils en avaient fini avec les opioïdes. Pour le reste de ses patients, elle a introduit un sevrage progressif lent. 

L’aspect « lent » est important, affirme la Dre Patel, pour réduire au minimum les symptômes de sevrage. L’objectif est de diminuer graduellement la dose quotidienne totale d’opioïdes, à raison de 10 % toutes les quatre semaines. Les patients reçoivent également un soutien et une surveillance continus. Sa clinique a maintenant un pharmacien qui peut faire le point régulièrement avec les patients, parfois aux deux semaines, tandis que la Dre Patel les voit tous les mois pour changer leur dose et les aider à acquérir des habiletés d’adaptation.

« C’est une conversation constante au sujet des autres moyens de gérer la douleur et les facteurs de stress. Cela prend deux ou trois ans; pas deux mois. Vous êtes là pour le long terme », dit-elle.

« Il dit s’être réveillé d’un brouillard, où l’OxyContin l’avait maintenu pendant 10 ans. Il peut soudainement réfléchir à nouveau. »

La lutte a été longue et difficile. Malgré les efforts de la Dre Patel pour établir une alliance thérapeutique, elle affirme que de nombreux patients ne voulaient pas que leurs doses soient réduites par peur que la douleur s’aggrave. Certains patients étaient très émotifs et fâchés contre elle, dont un patient qui prenait du Percocet et de l’OxyContin et qui avait vécu une enfance terrible.

« J’avais des nausées lorsqu’il figurait sur ma liste parce que je savais qu’il y aurait cette bataille, qu’il allait crier contre moi », se souvient-elle.

Parfois, la Dre Patel s’est sentie abattue et au plus bas point de sa carrière, mais elle a persévéré. Il a fallu plus de deux ans, mais tous ses patients ont fini par arriver à une dose plus sûre ou par cesser complètement de prendre des opioïdes. Quelques-uns sont passés à la méthadone. Une seule patiente a quitté ses soins.

« Cela en vaut vraiment la peine. Bon nombre de ces patients sont maintenant stables, ont repris leur vie et sont de nouveau fonctionnels. »

Y compris le patient dont les visites la rendaient malade.

« Maintenant, il arrive et dit qu’il se sent mieux que jamais, qu’il est plus heureux que jamais. Il voit que les opioïdes n’étaient pas sains pour lui, et il se sent beaucoup mieux maintenant qu’il n’utilise plus ces médicaments. »

Elle raconte l’histoire d’un autre patient qui a réussi à passer de 1 200 mg d’OxyContin à un sevrage complet. Cela s’est produit très lentement, sur deux ans, d’abord avec une rotation des opioïdes, puis avec une réduction graduelle.

« Il a perdu 50 livres, il marche entre une et deux heures par jour et il a maintenant des interactions saines avec ses enfants, raconte la Dre Patel. Il dit s’être réveillé d’un brouillard, où l’OxyContin l’avait maintenu pendant 10 ans. Il peut soudainement réfléchir à nouveau. »

L’approche de sevrage progressif des opioïdes a été adoptée par les autres médecins de la clinique, qui a de plus adopté une politique de non-prescription de médicaments contenant de l’oxycodone. La direction et le personnel ont également adopté le concept des soins tenant compte des traumatismes – qui explore les liens entre les traumatismes de l’enfance et la douleur chronique –, qui a été la clé de ses succès. 

En se fondant sur sa propre expérience, la Dre Patel conseille aux autres médecins d’essayer le sevrage progressif lent. Le temps, les efforts et même les batailles en vaudront le coup. 

« Je crois qu’on devrait offrir à tous ces patients un essai de sevrage progressif, parce qu’ils pourraient se sentir beaucoup mieux, même s’ils ne le savent pas encore. »



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