Parlons-en! Consultations sur les soins de santé privés et publics au Canada

Assurance maladie privée

Il existe différentes formes d’assurance maladie privée selon les pays :

• Assurance maladie privée primaire : Couverture de base pour les personnes n’étant pas admissibles ou n’ayant pas droit à un régime public d’assurance maladie (par exemple aux États-Unis), ou qui choisissent de s’en retirer.
• Assurance maladie privée duplicative (parallèle) : Couverture pour des services de santé déjà assurés par le régime public d’assurance maladie (par exemple, en Australie), mais parfois fournis par des prestataires différents ou à un niveau de service différent.
• Assurance maladie primaire complémentaire : Couverture de services complémentaires à ceux assurés par un régime public (par exemple, en France), et qui rembourse aux titulaires du régime les quotes-parts et les dépenses personnelles non couvertes.
• Assurance maladie privée complémentaire : Couverture des services de santé complémentaires non couverts par le régime public (par exemple, au Canada). Selon le pays, il peut s’agir par exemple de services de santé mentale, de médicaments, de services de réadaptation, de soins de longue durée, de soins dentaires ou de services de médecine douce ou parallèle.

Couverture intégrale

Services de santé entièrement couverts par un régime public d’assurance maladie, sans frais pour les patients et patientes.

Frais au point de service

Les frais au point de service peuvent prendre plusieurs formes :

Surfacturation : Frais facturés à une personne assurée pour un service assuré, en plus du montant payé par le régime d’assurance maladie provincial ou territorial. Par exemple, si un ou une médecin facture à un patient ou une patiente un montant pour une consultation assurée par le régime d’assurance maladie provincial ou territorial, il s’agit de surfacturation. La surfacturation, qui constitue un obstacle à l’accès aux soins de santé, est interdite par la Loi canadienne sur la santé.

Frais d’établissement : Frais facturés directement aux patients et patientes recevant des services médicalement nécessaires dans des cliniques privées. Lorsqu’un régime public d’assurance maladie provincial ou territorial paie les honoraires du ou de la médecin pour un service médicalement nécessaire fourni dans une clinique privée, il doit également payer les frais d’établissement, qui sinon seront déduits des transferts fédéraux en santé.

Frais modérateurs : Frais pour un service de santé assuré, à l’exclusion de la surfacturation. Si les patients ou patientes doivent payer des frais pour recevoir des services de santé assurés, ces frais sont considérés comme des frais modérateurs. Les frais modérateurs, qui constituent un obstacle à l’accès aux soins de santé, sont interdits par la Loi canadienne sur la santé.

Quotes-parts et franchises : La quote-part est un montant fixe payé par la personne au moment où elle reçoit des services médicaux non assurés ou fait remplir une ordonnance. La franchise est la portion initiale des frais que doit payer la personne pour un service, la portion restante étant couverte par le régime d’assurance maladie.

Dépenses personnelles : Frais médicaux non couverts par le régime d’assurance du patient ou de la patiente, qui doit donc les assumer directement.

Interface public-privé

Toute situation où il y a un mélange entre les secteurs public et privé en ce qui concerne le financement ou la prestation de services de santé.

Personne assurée

Résident ou résidente d’une province ou d’un territoire admissible au régime public d’assurance maladie. Parfois appelée bénéficiaire.

Ne sont pas considérés comme des personnes assurées les membres actifs des Forces canadiennes, les détenus et détenues des pénitenciers fédéraux, les réfugiées et réfugiés couverts par le gouvernement fédéral et les personnes couvertes par les régimes provinciaux d’assurance accident du travail.

Points de repère sur les temps d’attente

Cibles de performance concernant les temps d’attente raisonnables pour les services fournis aux patients et patientes dans le système de santé, lesquelles s’appuient sur un large consensus au sein de la profession médicale.

Retrait ou adhésion (régimes publics d’assurance maladie)

Sauf en Ontario, les médecins peuvent choisir de renoncer à leur droit de facturer le régime public d’assurance maladie, et d’exercer en cabinet privé. Selon la province ou le territoire, on parlera aussi notamment de « non-participation », de « non-adhésion », d’« exercice en dehors de la Loi » ou de « médecins non visés par l’entente ».

Services de santé assurés

La Loi canadienne sur la santé oblige toutes les provinces et tous les territoires à avoir un régime public d’assurance maladie pour les services hospitaliers (y compris ceux de chirurgie dentaire) ou médicaux médicalement nécessaires.

Les provinces et les territoires fournissent également, à leur discrétion, un large éventail d’autres programmes et services, tels que l’assurance médicaments, les soins dentaires non chirurgicaux, les services ambulanciers et les services d’optométrie. Ces services sont souvent destinés à des groupes particuliers, comme les personnes âgées, les enfants et les bénéficiaires de l’aide sociale. Le niveau de financement et l’étendue de la couverture varient d’une province et d’un territoire à l’autre.

Services hospitaliers assurés

Services médicalement nécessaires pour les patientes et patients hospitalisés ou ambulatoires, comme les services infirmiers, les examens diagnostiques, les fournitures et l’équipement médicaux et chirurgicaux, l’hébergement et les repas.

Services hospitaliers non assurés

Services facturables aux patients et patientes, dont les chambres à un ou deux lits, les services infirmiers privés, le stationnement et les services téléphoniques et télévisuels.

Services médicaux assurés

Services médicalement nécessaires fournis par des urgentologues, des médecins spécialistes ou des médecins de famille. Les services inclus sont généralement déterminés par le régime public d’assurance maladie provincial ou territorial, en consultation avec la profession médicale.

Services médicaux non assurés

Services facturables aux patients et patientes, dont la délivrance de certificats médicaux, le transfert de dossiers médicaux, les témoignages devant les tribunaux et les services esthétiques. Le coût de ces services est régi par les collèges des médecins provinciaux et territoriaux.

Soins privés

Les soins de santé peuvent être fournis par des prestataires du secteur privé qui ne sont pas des organismes gouvernementaux et qui n’ont pas l’obligation de rendre des comptes directement au gouvernement. Il peut s’agir de professionnelles ou professionnels de la santé indépendants (par exemple, des médecins) ou d’organisations avec ou sans but lucratif. Les prestataires privés peuvent recevoir des fonds publics pour leurs services, dans la mesure où les services assurés ne sont pas facturés aux patients et patientes.

Soins publics

Prestation d’un service directement par le gouvernement, par les autorités sanitaires régionales ou par l’intermédiaire d’un organisme de bienfaisance sans but lucratif ayant une obligation de rendre des comptes au gouvernement en vertu d’une loi ou d’un règlement (par exemple, la Loi sur les hôpitaux publics).

Soins virtuels

Toute interaction entre les patients et patientes et les membres de leur cercle de soins – médecins et autres prestataires de soins de santé – par téléphone, courriel, message texte ou vidéo.

Depuis la pandémie de COVID-19, les provinces et les territoires offrent et financent des soins virtuels selon des modalités variables. La plupart d’entre elles et d’entre eux n’ont toutefois pas intégré ces soins à leur offre de services permanente.